e-Form Registrasi Permohonan Collecting Agent Sub Merchant

* Isi Form Dengan Data Lengkap
  Korwil di Provinsi :
  Pengelola :
  Pengalaman :
  Jumlah Loket Binaan :
  Rata-rata transaksi Loket/Bulan :
  Legalitas Usaha :
  Nama Penanggungjawab :
  No KTP Penanggungjawab :
  No NPWP Penanggungjawab :
  Alamat sesuai e-KTP :
  E-mail Untuk Menerima Aktivasi :
  Nomor Telepon :
  Nomor Handphone Aktif :
  Nomor WA/Telegram :
  Memiliki Rekening Mandiri :
  Nomor Rekening Bank :
  Rekening Atas Nama :
  Pola Setor :
  Modal Awal :
PhotoCopy KTP,Legalitas,Data Loket + Rekap transaksi 2 bulan terakhir di scan dan dikirim ke email : support@datasa.co.id / helpdesk@mup-mandiri.co.id